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Trauma maxilofacial

01 Sep 2016 Héctor Montes

En el traumatismo maxilofacial, existe la doble responsabilidad de reparar el defecto estético y recuperar la función. En la sociedad moderna competitiva actúan factores económicos, sociológicos y psicológicos que pueden hacer imperativa la necesidad de poseer programas bien planificados, agresivos y expeditivos que permitan al paciente retornar a su vida activa y productiva en el menor tiempo posible y con los menores defectos estéticos y funcionales.

La víctima de un traumatismo facial puede presentar al mismo tiempo lesiones en otros órganos y sistemas. Es por ello que el cuidado definitivo temprano de las lesiones maxilofaciales debe ser ejecutado con seguridad al mismo tiempo que las otras lesiones que quizás ponen en riesgo la vida del paciente. Luego que otras lesiones que atentan contra la vida del paciente han sido tratadas, la preocupación principal del paciente se vincula con las deformidades faciales residuales.

La frecuencia de los traumas faciales es elevada debido a que la cara está expuesta y posee poca cobertura de protección.

Causas

  • Accidentes de tránsito.

  • Asaltos.

  • Altercados.

  • Mordeduras de animales.

  • Accidentes industriales, deportivos, hogareños.

  • Heridas por arma de fuego.

  • Conceptos iniciales

  • 1.- Los traumas se diagnostican con alto grado de exactitud por la clínica, Rx y la TAC.

  • 2.- La creación de centros regionales de trauma ha mejorado él diagnostico y tratamiento.

  • 3.- La aplicación de técnicas craneofaciales de exposición ha aumentado la posibilidad de restaurar el aspecto facial.

  • 4.- Las diferentes técnicas de reducción y fijación de fracturas con las microplacas, miniplacas y microtornillos han mejorado los resultados estéticos y funcionales ya que han permitido limitar los abordajes quirúrgicos y eliminar los problemas de una fijación intermaxilar prolongada con las consiguientes molestias y pérdida de peso del paciente permitiendo que éste se pueda reincorporar a la actividad laboral en el menor tiempo posible.

  • Oportunidades de tratamiento

    Es de gran importancia mantener un orden establecido para el tratamiento óptimo.

    Los traumas de los tejidos blandos y de los huesos deben ser tratados tan pronto como el estado general del paciente lo permita. Aunque los traumatismos de los tejidos blandos y huesos rara vez son emergencias quirúrgicas hay pocos pacientes cuyas lesiones no puedan ser definitivamente tratadas dentro de un corto lapso.

    El manejo inicial del paciente que ingresa al servicio de urgencias debe centrarse estrictamente en lo que dicta el protocolo de reanimación del Manual de Advance Trauma Life Support elaborado por el Colegio Norteamericano de Cirujanos.

    La atención inicial debe enfocarse en asegurar una buena vía aérea y el control de las hemorragias.

    Una meticulosa historia clínica debe seguir a la reanimación, recabar los antecedentes del trauma, signos vitales en el lugar del accidente, respuesta a la reanimación inicial, etc. Luego dirigirse a los síntomas referidos por el paciente seguidos por un exhaustivo examen físico. Buscar trauma de cráneo y columna cervical.

    Solicitar :Rx de tórax col. Cervical, pelvis, extremidades.

    En los pacientes comatosos, los sistemas orgánicos deben ser evaluados s/ el protocolo y luego monitoreados en forma continua a lo largo de la resucitación y del trat. Operatorio.

    El restablecimiento de la vía aérea es una consideración primaria, la asfixia es una amenaza en los pacientes con fractura de mandíbula. La boca debe ser limpiada de dientes rotos, dentaduras fracturadas, cuerpos extraños y coágulos.

    La tracción de la lengua y de la mandíbula alejan esas estructuras de la faringe y permite la extracción de objetos desplazados hacia esa zona.

    En los casos en que la intubación oro o nasotraqueal no es posible la cricotiroidotomía es el tratamiento de preferencia. La traqueostomía es una ventaja en aquellos pacientes con fracturas panfaciales y en los que tienen traumatismo de cráneo y tórax. Y facilita el bloqueo intermaxilar y libera de tubos obstructivos las fosas nasales y la boca.

    Las heridas faciales deben ser lavadas con antisépticos, jabones detergentes solución fisiológica. A veces con éter o bencina y alcohol para remover materiales no hidrosolubles el cepillado bajo anestesia apropiada para eliminar cuerpos extraños, prevenir la infección y el tatuaje traumático y protegidas con compresas estériles o sus bordes aproximados con algunas suturas bien colocadas, estas medidas disminuyen la contaminación ulterior. Las laceraciones faciales sangrantes se controlan mejor mediante la compresión directa.

    La instrumentadora forma parte del equipo que asiste al paciente por lo que debe tener los conocimientos básicos de instrumentación de cirugía de urgencia, de partes blandas y traumatológica específica. Para lo cual debe conocer el instrumental y el material de osteosintesis que se utiliza y su manejo. También debe tener en cuenta las medidas de bioseguridad ya que en este tipo de cirugías existe mayor posibilidad de accidentes por lo cual se deben utilizar doble par de guantes, antiparras etc.

    Fracturas de mandíbula

    Es la fractura mas frecuente de la cara.

    Síntomas

  • Dolor: que se exacerba con los movimientos.

  • Hipoestesia cuando se afecta el nervio dentario inferior.

  • Hiperestesia en el sitio de la fractura útil para detectar el sitio de la fractura.

  • El paciente es incapaz de abrir la boca y de llevar los dientes a la oclusión.

  • Edema y equimosis en el lugar de la fractura.

  • Crepitación.

  • Fetor oris.

  • Estudio radiológico: Panorámica y Rx de frente.

  • Tratamiento

    El objetivo principal ante una fractura de mandíbula es la restauración de la forma y de la función (oclusión) con placas y tornillos para proveer una cicatrización sin interferencias y evitando una Fijación Intermaxilar (FIM).

    Indicaciones para osteosintesis (reducción abierta y fijación interna)

  • Fracturas muy desplazadas.

  • Fracturas abiertas.

  • Fracturas conminutas.

  • Fracturas infectadas.

  • En combinación con fracturas de cóndilo o subcondilares.

  • Fracturas panfaciales.

  • Mandibulas edéntulas.

  • Paciente no cooperativos o con enfermedades concomitantes como la epilepsia.

  • El paciente lo solicita.

  • Indicaciones de tratamiento conservador (FIM)

    Fracturas de cóndilo.

  • Fracturas no desplazadas.

  • Como complemento de las de técnicas de fijaciones internas.

  • Fracturas de malar

    Síntomas:

  • Equimosis subconjuntival, edema de la cara y mejillas y hematomas periorbitarios.

  • Epistaxis unilateral del mismo lado.

  • Hipoestesia infraorbitaria.

  • Visión doble.

  • Hundimiento malar.

  • Enoftalmos.

  • Escalones o resaltos en las zonas fracturadas: frontomalar, reborde orbitario, apófisis cigomática.

  • Hematomas en la boca.

  • Disminución del surco maxilomalar.

  • Rx en posición de Waters; se observa opacificación del seno maxilar por derrame hemático, separación de las suturas frontomalar, maxilomalar y temporomalar.

  • Rx en pos. de Caldwell se observa mejor la art. frontomalar.

  • Rx submentovertex para apófisis cigomática.

  • TAC certifica mejor la afectación intraorbitaria (cortes coronales y axiales).

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